Fehér papír, szín: szürkéskék. Baloldalt: ovális mintában TÍZEZER MILPENGŐ alatta kiadás és aláírások, lent: büntetési záradék. Középen fent 10000, jobboldalon: női portré, alatta. Címer. Aláírók: Propper, Oltványi, Faragó
Középen: 10000 és TÍZEZER MILPENGŐ értékjelzések, népi díszítő elemek. Számozás: piros, alul baloldalt: "A 156", jobboldalt: "035975"