Fehér papír, világosbarna alapnyomat, barna felülnyomás; 10 ezüst forint államjegy; díszes mintázatú keret, középen szürke alapnyomat 10 ft és fekete szöveg, alatta egy aláírás. A kereten felül és az alsó sarkoknál értékjelzés. Alul koronás magyar címer.