Fehér papír, kék alapnyomat. Baloldalon magyar címer mintázatban és csehszlovák felülbélyegzés, jobbra női fej. Középen szöveg és értékjelzés. Vízjeles: XX. Számozás felül baloldalt pirossal: 603988, jobboldalt: 2294. Aláírók: Popovics, Gold, Pranger
Osztrák oldalon baloldalt nagy alakú női fej, jobbra mintázatban osztrák címer, alatta szöveg és értékjelzés. Aláírók: Gutman, Popovics, Pranger.