Fehér papír, fekete keretben alapnyomat nélkül. Középen ÖT FORINT alatta ovális kép: felgyűrt ingű kalapácsot tartó férfi karja, alatta kis ábra: méhkaptár. A felső sarkokban díszítés és benne 5. értékjelzés, melyet egy-egy női alak tart. Alsó sarkokban korona nélküli magyar címer, díszítéssel. Pénzjegy szövege: "ÖT FORINT Ezen pénzjegy minden magyar álladalmi és közpénztárban öt ezüst forint gyanánt, három huszast egy forintra számítva, elfogadtatik, s teljes névszerinti értéke a közállomány által biztosíttatik. 18.. Kossuth Lajos." Számozás alul, bal oldalon, Sz... és kézi számozás és jobboldalon : előnyomott betűjelzés "Sor E." Aláíró: Kossuth Lajos. Az alsó szegélyvonal felett: Toppan, Carpenter, Casilear & Co. Phila. nyomdajelzés.
