Barnás-fehér papír, szín kék. Kétoldalt függőlegesen mintázat. "NEM KAMATOZÓ/PÉNZTÁRJEGY/SZÁZEZER ADÓ-/PENGŐRŐL". Jobb alsó sarokban: bélyegző lenyomat. Alul negatívben: "MÁSRA ÁT NEM RUHÁZHATÓ". Felette tulajdonos aláírása. Aláírók: Dr. Fáy Tibor, Dr. Bíró József. Vízjeles papíron, keltezés nélkül. Számozás: kék, fent baloldalt: ""C SOROZAT", jobboldalt: "042574"
Baloldalon felül: felmondás kelte, kifizetés kelte, alatta: átvétel igazolás, aláírás. Jobb oldalon: Tudnivalók 4 pontba foglalva és Magyar Postatakarékpénztár.
