Rózsaszín papír, fekete mintás keretben magyar és német nyelvű szöveg. Középen fent évszám: "1915" A bal (magyar) oldalon fent: Szükségutalvány 10 fillérről. Középen szöveg, lent: Beváltási határidő 1916. jan. 1-ig., Jobb oldalon ugyanaz németül. Keresztben kézi aláírás: "Daubner". Fent baloldalon kézi számozás: "0789"